Komercyjne a ubezpieczone plany opieki zdrowotnej

Plany samoubezpieczenia są zwolnione z wielu państwowych przepisów ubezpieczeniowych, w tym przepisów nakazujących, że polisy ubezpieczeniowe oferują pracownikom możliwość zaprojektowania alternatywnych pakietów świadczeń, otrzymania pewnych pieniędzy i świadczeń z programów odnowy biologicznej pracowników, uzyskania pewnych świadczeń profilaktycznych i ochrony przed ograniczeniami dożywotniego świadczenia.

	Komercyjnie ubezpieczony	Własny Ubezpieczony
Kto płaci koszty opieki zdrowotnej?	Pracodawca płaci składkę na rzecz towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych; firma ubezpieczeniowa płaci koszty opieki zdrowotnej	Pracodawca pokrywa wszystkie koszty opieki zdrowotnej
Kto wykonuje pracę administracyjną?	Firma ubezpieczeniowa	Pracodawca lub pracodawca zatrudnia administratora strony trzeciej
Kto reguluje plany opieki zdrowotnej?	Rządy stanowe i federalne	Rząd federalny; plany są zwolnione z wielu państwowych przepisów ubezpieczeniowych

Plany samoubezpieczenia mogą być bardziej ekonomiczne dla pracodawców. Wycinając stronę trzecią, pracodawcy są w stanie zmniejszyć średni koszt opieki zdrowotnej. Jednak wadą jest to, że samoubezpieczenie jest o wiele bardziej ryzykowne dla pracodawców niż plany komercyjne. Jeśli pracownik jest poważnie chory, pracodawcy, którzy mają plany samoubezpieczenia, muszą ponieść koszty leczenia, które mogą wynosić miliony. Ze względu na zwiększone ryzyko planów samoubezpieczeń, tradycyjnie były one używane tylko przez duże firmy dysponujące zasobami i stabilnością, aby pokryć te ryzyka; jednak ostatnie wydarzenia zmieniły sytuację.

Ostatnie kontrowersje

Po ogłoszeniu ustawy Affordable Care Act niektórzy ubezpieczyciele zaczęli oferować "samoubezpieczające się" plany, w których pracodawcy podpisują polisę stop-loss, która ogranicza kwotę, którą pracodawcy muszą płacić w przypadku dużych wydatków medycznych, a tym samym zmniejsza ryzyko planów samoubezpieczenia. W tych planach firmy nie są odpowiedzialne za roszczenia medyczne powyżej limitu stop-loss, który może wynosić nawet 10 000 USD. Ubezpieczyciel płaci pozostałą część. Nazywając te programy samowystarczalności, ubezpieczyciele są zwolnieni z pewnych mandatów państwowych (wymienionych w powyższej sekcji). Jednak niektórzy krytycy twierdzą, że limity stop-loss w miejscu oznacza, że ​​nie są to techniczne polisy samozachowawcze.

Krytycy mówią, że firmy te starają się skierować do małych firm młodych, zdrowych pracowników, oferując tę ​​opiekę jedynie pracownikom niskiego ryzyka. Wybierając tylko najzdrowsze grupy, firmy te zmniejszają różnorodność pozostałej bazy klientów i mogą spowodować wzrost premii dla tych klientów. Co więcej, wykorzystują lukę w ustawie o przystępnej cenie. Ustawa Affordable Care Act stanowi, że ubezpieczyciel musi płacić 80% przychodu z premii z tytułu roszczeń z tytułu polis grupowych lub indywidualnych - ale plany stop-loss są zwolnione z tej reguły, co pozwala ubezpieczycielowi na osiąganie większych zysków i zapewniać mniejszy zakres ubezpieczenia.

Zwolennicy twierdzą jednak, że te nowe polisy ubezpieczeniowe są po prostu odpowiedzią na nowe zapotrzebowanie na niskokosztową opiekę zdrowotną dla firm, które są obecnie zobowiązane do ubezpieczenia swoich pracowników zgodnie z ustawą o przystępnej cenie. Zamiast wykorzystywać lukę, zwolennicy uważają, że plany te stanowią bardzo potrzebną alternatywę dla zakupu drogich planów opieki zdrowotnej lub podejmowania ryzykownych planów samoubezpieczeniowych dla małych firm.

Prawodawstwo stanu Kalifornia prawdopodobnie debatuje nad tym problemem w grudniu.

Obraz osoby medycznej z Shutterstock