Medicare Coverage: Zaczyna się zmieniać "Round Midnight"

Adria Gross

Dowiedz się więcej o Adrii na naszej stronie Zapytaj doradcę

Wyobraź sobie, że idziesz na pogotowie z bólami w klatce piersiowej, a lekarz dyżurny wysyła cię na oddział intensywnej terapii do obserwacji nocnej. Do następnego ranka bóle ustały i zostajesz wysłany do domu … tylko po to, by otrzymać zdumiewający rachunek stwierdzający, że twój pobyt na OIOM nie był objęty "hospitalizacją" przez Medicare Part A. Tylko usługi lekarskie zostały pokryte, zgodnie z Częścią B.

"Przyjęty do szpitala" nie zawsze oznacza to, co ludzie myślą, że to oznacza, a to doprowadziło do zamieszania, wielkiego zdenerwowania i ogromnych rachunków szpitalnych dla niektórych. Wynika to z zasad "dwóch nocy" i "trzech nocy" Medicare.

Aby zostać objętym częścią Medicare A (hospitalizacja i leki), osoba musi pozostać w szpitalu przez dwie lub więcej nocy jako przyjęty pacjent w trybie stacjonarnym. Trzydniowa zasada szpitalnego szpitala jest wymagana, aby Medicare zgodził się na pokrycie kolejnego pobytu w zakładzie rehabilitacyjnym lub wykwalifikowanym domu opieki.

Pacjent może odczuwać wrażenie, że został przyjęty i leczył się na oddziale stacjonarnym, podczas gdy w rzeczywistości leczenie lub zabieg przeprowadzano w warunkach ambulatoryjnych lub pacjent był obserwowany jako ambulatoryjny. W takich przypadkach tylko usługi lekarzy i usługi ambulatoryjne są objęte częścią B Medicare, wraz z powiązanymi odliczeniami i copays. Ponadto, jeśli pacjent z Medicare opuści szpital i zostanie przeniesiony na odwyk lub wykwalifikowany dom opieki, opieka w tym zakładzie nie będzie objęta częścią Medicare A, chyba że pacjent spotka się po raz pierwszy z trzydniowym wymogiem hospitalizacji. To znacznie zwiększa niespodziewane wydatki na opiekę zdrowotną.

Pokrycie dla zabiegów szpitalnych lub ambulatoryjnych

Obecnie szpital informuje pacjenta, że ​​jest on przyjęty do zabiegu chirurgicznego lub zabiegu. Tutaj zaczyna się problem dla wielu. To, czego pacjent może nie wiedzieć i może nie być jasno powiedziane, dopóki nie jest za późno, jest to, że nie zostali przyjęci do szpitala, ale jako ambulatoryjny (pod obserwacją).

Ta sytuacja jest nie tylko myląca i denerwująca; ma poważne konsekwencje dla zasięgu Medicare. Jako pacjent ambulatoryjny pacjent musi zapłacić za:

• Sala szpitalna i deska.
• Leki.
• Rehabilitacja / wykwalifikowane opłaty pielęgniarskie, jeśli po opuszczeniu szpitala udaje się do ośrodka rehabilitacyjnego. Codzienne opłaty rehabilitacyjne wynoszą często od 400 USD do 800 USD dziennie, bez dodatkowych opłat za terapię fizyczną, logopedię i / lub terapię zajęciową.

Witryna Medicare stwierdza:

"Jesteś niecierpliwy począwszy od oficjalnego przyjęcia do szpitala z poleceniem lekarza. Dzień przed jesteś zwolniony, to twój ostatni dzień hospitalizacji.

"Jesteś pacjent dochodzący jeśli korzystasz z usług oddziału ratunkowego, usług obserwacyjnych, chirurgii ambulatoryjnej, badań laboratoryjnych, zdjęć rentgenowskich lub innych usług szpitalnych, a także lekarza nie ma napisałem rozkaz, aby wpuścić Cię do szpitala jako szpitalnego. W takich przypadkach jesteś ambulatoryjnym, nawet jeśli spędzasz noc w szpitalu.

"Uwaga: Usługi obserwacyjne to szpitalne usługi ambulatoryjne świadczone w celu pomocy lekarzowi w podjęciu decyzji, czy pacjent musi być przyjęty do szpitala, czy może zostać zwolniony. Usługi obserwacyjne mogą być świadczone w oddziale ratunkowym lub w innym rejonie szpitala.

"Decyzja o hospitalizacji w szpitalu jest złożoną decyzją medyczną opartą na ocenie lekarza i potrzebie medycznie niezbędnej opieki szpitalnej. Wstępne hospitalizacje są zwykle odpowiednie, gdy oczekuje się, że będziesz potrzebować 2 lub więcej nocy w szpitalu, ale lekarz musi zamówić takie przyjęcie, a szpital musi Cię oficjalnie przyjąć, abyś został hospitalizowany.

Szybkie przeprowadzanie się jest kluczowe

W ciągu ostatnich trzech dni dwa różne przypadki związane z tą kwestią zostały skierowane do MedWise Insurance Advocacy. W pierwszym przypadku pacjent nadal przebywał w szpitalu i mógł zmienić szpital ze stanu "przyjęty na ambulatoria, pod obserwacją" na "przyjęty w szpitalu". To zapobiegło ogromnemu obciążeniu finansowemu.

W drugim przypadku było już za późno, aby poprosić o zmianę. Przed hospitalizacją pacjent został poinformowany, że zostanie przyjęty. Kiedy zdał sobie sprawę, że został przyjęty jako ambulator, został wypisany ze szpitala i wysłany do ośrodka rehabilitacyjnego na pięć dni. Musiał teraz zapłacić pełny rachunek rehabilitacyjny, zanim został zwolniony. Ponieważ ten klient był już poza szpitalem, nie można było skorygować statusu szpitala "przyjmowanego przez ambulatoria" do "przyjmowanego hospitalizowanego".

Jeśli pacjent nie jest objęty Częścią A i nie ma dodatku do Medicare, będzie on objęty częścią B (ambulatoryjnie) tylko w 80% stawki dozwolonej w 100%. Wielu pacjentów o ograniczonym budżecie nie może sobie pozwolić na takie astronomiczne i zaskakujące opłaty.

Co możesz zrobić

Ten brak przejrzystości ze strony szpitali jest co najmniej niepokojący. Co można z tym zrobić?

Szpitale muszą umieszczać wyraźną komunikację z pacjentami na temat ich statusu przyjęcia i zakresu Medicare na szczycie każdego planu leczenia. Pacjenci i ich rodziny muszą zdawać sobie sprawę z możliwości wprowadzenia w błąd odnośnie tego, w jaki sposób są przyjmowani - "hospitalizacji" lub "wstępu ambulatoryjnego" - i zadawać pytania ich lekarzom lub szpitalom przed lub po przyjęciu do szpitala. Dowiedz się, w jaki sposób szpital planuje dokonać kategoryzacji Twojego pobytu i czy objęta zostanie późniejsza opieka podostrzona oraz czy zostanie spełniony minimalny pobyt w szpitalu na trzy noce.

Trudno jest przejść przez procedury medyczne lub operacje; nie ma powodu, aby zawęzić sytuację, odkrywając, że Medicare nie będzie obejmować pobytów w szpitalu ani leczenia rehabilitacyjnego z powodu statusu pacjenta hospitalizowanego lub ambulatoryjnego.