Twoja formuła leku: jak to działa i co warto wiedzieć

Jeśli kiedykolwiek musiałeś przeskakiwać przez obręcze, aby uzyskać receptę na ubezpieczenie zdrowotne, masz wiedzę z pierwszej ręki na temat formulacji leków.

Jeśli chodzi o ubezpieczenie zdrowotne, leki różnią się od innych kosztów leczenia. Ubezpieczyciele nie płacą za recepty za pomocą zakodowanych rachunków, tak jak płacą za wizyty u lekarza, egzaminy lub usługi szpitalne. Zamiast tego mają formularze lub listy zatwierdzonych leków, które zgadzają się pomóc w pokryciu, więc kiedy wypełniasz receptę, nie płacisz pełnej ceny.

Proces formułowania ma na celu zaoszczędzenie pieniędzy dla Ciebie i Twojego ubezpieczyciela, ale często jest to kłopot. Aby otrzymać drogocenny lek, możesz najpierw wypróbować podobną, lub udowodnić, że go potrzebujesz, a to może potrwać kilka tygodni.

Nawet jeśli teraz nie spotkasz się z taką sytuacją, poświęć kilka minut, aby dowiedzieć się, jak działają formularze leków. To może uratować ci rękę i nogę, i ból głowy, w dół drogi.

W jaki sposób są określane formuły leków

Leki na formularzu są wybierane przez panel ekspertów niezależnych od firmy ubezpieczeniowej, zwanej komitetem farmaceutycznym i terapeutycznym (P & T). Panele te obejmują lekarzy, pielęgniarki, farmaceutów i innych ekspertów klinicznych.

Komitet P & T opracowuje, zarządza i aktualizuje formułę, nad którą pracuje. Grupa spotyka się regularnie w celu omówienia nowych leków, danych dotyczących bezpieczeństwa, zatwierdzonych przez FDA informacji na temat przepisywania leków, wyników badań klinicznych i zaleceń lekarzy w celu zapewnienia aktualności formularzy. W rezultacie leki na formularzu mogą się zmieniać w dowolnym momencie.

Komitet zazwyczaj pozostawia decyzje dotyczące kosztów ubezpieczycielowi lub menedżerowi ds. Świadczeń aptecznych, który jest stroną trzecią, która obsługuje formularz. Gdy dwa lub więcej leków jest równie skutecznych i bezpiecznych oraz podobnie wycenionych, oba mogą być zawarte w formularzu, chociaż inne czynniki mogą wejść w grę.

Jak działają formularze leków

Zestawy leków są często definiowane jako listy leków, za które ubezpieczyciel zobowiązuje się zapłacić, przynajmniej częściowo, za daną chorobę lub wskazanie. Chociaż to prawda, jest to skomplikowana lista, która obejmuje także proces otrzymywania odpowiedniego leku na schorzenie, które może nie być pierwszym zaleceniem lekarza.

Formularies są podzielone na dwie do pięciu grup na podstawie ceny, zwane poziomami. Każdy poziom jest zwykle kojarzony z kopią, która jest stawką ryczałtową płaconą za lek w aptece. Oto przykład zwykłego czterostopniowego formularza, choć twój może być nieco inny:

• Poziom 1, 20 $ copay: bardzo tanie leki, głównie leki generyczne.
• Kopie zapasowe na poziomie 2, 40 USD: wyższe generyczne leki generyczne i tanie markowych leków.
• Poziom 3, copay 60 $: leki markowe, dla których nie ma generycznych.
• Poziom 4, 100 $ + copay: leki o najwyższej wartości lub specjalistyczne leki, takie jak chemioterapia.

W niektórych planach zdrowotnych musisz płacić pełną cenę za narkotyki, dopóki nie spełnisz swojego odliczenia, zanim będziesz mógł wpaść na płacenie tylko za zwłokę - to najczęściej w planie ubezpieczenia zdrowotnego o dużym odliczeniu. Zamiast copays, inne formularies mogą korzystać z mutualurance, w której płacisz procent kosztów leku, zwykle 10% do 40%.

Ponadto formularze leków różnią się w zależności od ubezpieczyciela i mogą mieć jedno z następujących ograniczeń:

• Wcześniejsza autoryzacja: Twój lekarz może być zobowiązany do uzyskania zgody twojego ubezpieczyciela na przepisanie konkretnego leku.
• Terapia krokowa: Zanim będziesz mógł użyć nowego lub kosztownego leku, musisz najpierw wypróbować lek o niższej cenie dla tego samego wskazania.

Te procesy mogą zająć trochę czasu, ale mają na celu utrzymanie niskich kosztów dla twojego ubezpieczyciela i ciebie. W wielu przypadkach "istnieją nowsze i droższe leki, które - choć innowacyjne i pomocne dla niektórych pacjentów - nie są konieczne w przypadku większej populacji pacjentów" - mówi Jennifer Luddy, rzeczniczka firmy Express Scripts, największego krajowego menedżera świadczeń aptecznych. W wielu przypadkach dostępny jest podobny lek, który działa równie dobrze i kosztuje mniej.

Praca w twoim formularzu

Twoja część kosztów leków będzie zależała od tego, jaki rodzaj ubezpieczenia masz, a na jakim poziomie jest dany lek. W bardziej ukierunkowanym planie zdrowotnym, takim jak HMO lub EPO, twój lekarz prawdopodobnie ma praktyczną znajomość twojego formularza i wie, które leki przepisać, lub może łatwo je wyszukać. Jeśli masz plan PPO lub punkt obsługi (POS), może okazać się użyteczne przyniesienie kopii twojego formularza do twoich wizyt, niezależnie od tego, czy wydrukujesz je z portalu ubezpieczeniowego, czy przyniesiesz kopię elektroniczną.

Jeśli lek, który bierzesz, zostanie usunięty z formularza, ubezpieczyciel powinien przekazać ci pisemne powiadomienie. Jeśli jesteś beneficjentem Medicare i Twój lek staje się niesformalizowany, możesz również otrzymać 60-dniową dawkę leku, aby mieć czas na zmianę leku.

W ramach korzyści z apteki możesz zaoszczędzić pieniądze, zmieniając sposób przyjmowania leków. Większość formulariów ma opcję, aby otrzymywać leki pocztą, zamiast iść do apteki. Jeśli masz pytania na temat swoich leków, możesz zadzwonić do usługodawcy pocztowego i poprosić farmaceutów, tak jak byś, gdybyś osobiście poszedł do apteki.

Możesz nie wiedzieć, że podobnie jak lekarze i szpitale, apteki mogą należeć do sieci dostawców. Ubezpieczyciele często preferują apteki sieciowe oferujące niższe ceny zarówno dla Ciebie, jak i Twojego ubezpieczyciela za niektóre leki."Niektóre plany oferują szerokie sieci, ale inne mogą oferować" preferowaną sieć aptek "- mówi Luddy. "Jeśli Twój plan ma preferowaną sieć, prawdopodobnie będziesz miał niższy kopalnię, jeśli korzystasz z apteki w tej preferowanej sieci."

Sprawdź na swojej stronie internetowej planu opieki zdrowotnej, czy na liście znajduje się preferowana lub wysyłkowa apteka.

Lacie Glover jest pisarzem pracowniczym w Investmentmatome, osobistej witrynie finansowej. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.