Odwołanie od ubezpieczenia zależy od znaczenia "medycznie niezbędnego"

Martine G. Brousse

Dowiedz się więcej o Martine na naszej stronie Zapytaj doradcę

W sferze odmowy ubezpieczenia niewiele jest bardziej frustrujących niż te, które zostały wydane z powodu "braku potrzeby medycznej". Jeśli lekarz zalecił leczenie lub procedurę, musi być to konieczne z medycznego punktu widzenia, prawda?

To zależy. "Medycznie niezbędny" ma różne znaczenia. Zrozumienie, które z nich dotyczy Twojego przypadku, określa Twoje możliwości odwołania.

1. Standardowa praktyka medyczna

Najbardziej powszechna definicja "medycznie niezbędna" to "usługa / procedura / leczenie jest rozsądnie oczekiwane, aby zapobiec wystąpieniu stanu, zmniejszyć lub złagodzić skutki choroby lub stanu, lub pomóc osobie uzyskać lub utrzymać maksymalną zdolność funkcjonalną."

Z punktu widzenia ubezpieczenia najbardziej korzystny jest najbardziej ekonomiczny, najmniej inwazyjny i najbardziej efektywny sposób osiągnięcia tego wyniku.

Załóżmy, że Twoja recepta to nazwa marki, ale dostępne są dostępne bez recepty lub generyczne alternatywy. W większości przypadków medyczna konieczność stosowania droższego leku nie byłaby uzasadniona.

Kiedy zaleca się interwencję chirurgiczną lub inwazyjną, konieczność medyczna oznacza, że ​​nie są wskazane żadne inne farmakologiczne, bardziej konserwatywne lub nieinwazyjne terapie.

2. Twoja polisa ubezpieczeniowa

Odwiedzanie witryny ubezpieczeniowej może być pouczające. Zasięg tej samej procedury lub leku może się różnić w zależności od ubezpieczyciela. Wskazane jest, aby zawsze potwierdzać, że usługa lub recepta są objęte polisą, aby uniknąć kosztownych niespodzianek.

Ograniczenia są często spotykane w procedurach, które mają tańsze lub mniej radykalne alternatywy lub te, które są uważane za "planowe". Jeśli ubezpieczyciel może twierdzić, że życie lub dobro pacjenta nie znajduje się w bezpośrednim niebezpieczeństwie, lub że stanem można zarządzać przez bardziej konserwatywne podejście, medyczna konieczność bardziej drastycznych środków jest często odrzucana.

Weźmy na przykład wymianę stawu kolanowego: Twój lekarz może zalecić natychmiastową operację wymiany, ale ubezpieczyciel może wymagać fizykoterapii i farmaceutycznego leczenia bólu, dopóki stan nie stanie się poważniejszy lub utrzyma się przez pewien czas bez poprawy.

3. Food and Drug Administration

Jeśli lek lub leczenie nie zostało zatwierdzone przez Food and Drug Administration do użycia lub nie jest wskazany do konkretnej diagnozy (użycie znane jako "poza etykietą"), nie jest to konieczne z medycznego punktu widzenia - o ile nie zostaną przyjęte wyjątki.

Najważniejszym kryterium dla leku jest lista w NCCN Drugs and Biologics Compendium, "biblii lekarstw". Jeśli zostanie tam opublikowane jakieś zastosowanie poza wskazaniami, twoje ubezpieczenie może zgodzić się je pokryć. Mimo że użycie niezgodne z przeznaczeniem nie jest zatwierdzone przez FDA, jego umieszczenie w kompendium wskazuje, że stało się ono akceptowanym zastosowaniem w środowisku medycznym.

4. Lekarz

Na podstawie doświadczenia zawodowego lekarz prowadzący może przepisać mocniejszą receptę niż wersja bez recepty, omijając standardowy protokół. Może także lekceważyć długoterminowe podejście do szybszego, ale bardziej drastycznego rozwiązania opartego na kryteriach medycznych i innych.

5. Twoje preferencje

Jako kierownik ds. Rozliczeń, widziałem moją część przypadków, w których wygoda i osobiste preferencje były podstawą do zażądania określonej recepty lub leczenia.

Młoda matka, która zdecyduje się poddać łagodniejszej, ale dłuższej chemioterapii, gdy norma jest mniej kosztowna, krótsza, ale wyniszczająca, może być uzasadniona, ale prośby oparte na reklamach marketingowych, poradach od przyjaciół i członków rodziny lub bezkrytycznych badaniach Internetu nie będą.

Dostawcy usług medycznych mogą mieć ochotę przepisać określony lek lub zamówić badanie lub skan, aby zadowolić (i zatrzymać) pacjenta. Opierając się na niezweryfikowanych twierdzeniach pacjenta, mogą oni zostać poproszeni o udzielenie porady dotyczącej poważnych interwencji, jeśli nie są one naprawdę wskazane.

Nieobsługiwany przez dźwięk, odpowiednią dokumentację medyczną, w takich przypadkach trudno będzie udowodnić konieczność medyczną.

W zależności od punktu widzenia konieczność medyczna przybiera wiele postaci. Zwykle wynika ustalonych protokołów. Kiedy twoje ubezpieczenie wydaje odmowę, robi to w oparciu o konkretne powody, w tym opublikowane zasady, wytyczne FDA lub standardowe praktyki medyczne. Inne ważne wyjaśnienia obejmują brak dokumentacji medycznej, niewystarczające uzasadnienie lub brak autoryzacji.

Dopóki ubezpieczyciel nie otrzyma dowodów potwierdzających potrzebę nietypowej usługi w konkretnym przypadku, oczekiwanie zmiany decyzji może być utratą.