Potrzeba medyczna: Składanie pomyślnych odwołań

Martine Brousse

Dowiedz się więcej o Martine na naszej stronie Zapytaj doradcę

Jak zauważono we wcześniejszym artykule, "konieczność medyczna" nabiera różnych znaczeń, w zależności od tego, kto je przyjmuje.

Ostatecznie, ostateczne określenie, czy dana usługa jest niezbędna z medycznego punktu widzenia, zależy od ubezpieczenia, wytycznych, warunków polityki zdrowotnej i dokumentacji potwierdzającej twoje roszczenie.

Oto kilka wskazówek, które pomogą Ci zdobyć te trudne do zdobycia apele.

1. Odwołanie do standardowej praktyki lekarskiej

Ogólnie rzecz biorąc, ty (i twój lekarz) musicie wykazać, że przestrzegano normalnego, dobrze ugruntowanego standardu opieki. Krótko mówiąc, został przepisany łagodniejszy, tańszy, zwykły sposób leczenia i nie działa.

Załóżmy, że twoja recepta jest marką i dostępne są dostępne bez recepty alternatywy. Ponosisz odpowiedzialność za wyższą lub całkowitą część kosztów przy zakupie. Konieczność medyczna byłaby uzasadniona, gdyby OTC lub wersje generyczne były wypróbowane przez pewien czas, powodując brak poprawy, pogorszenie stanu, poważny efekt uboczny lub kontrprzygotowanie.

Kiedy zaleca się interwencję chirurgiczną lub inwazyjną, udowodnienie konieczności medycznej wymaga zapisów, które wykazały, że wcześniejsze konserwatywne, farmaceutyczne lub nieinwazyjne terapie zostały wypróbowane i nie są już skuteczne lub nigdy nie były skuteczne.

2. Odwołanie od wytycznych ubezpieczeniowych

Ten apel będzie trudniejszy do zdobycia, ale nie straci nadziei. Ponieważ warunki umowy są w grze, pole do manewru jest ciasne.

Konieczność medyczną zostanie ustalona, ​​jeżeli zastosowane zostaną środki konserwatywne i staną się nieskuteczne, powodując nieodwracalne szkody dla zdrowia. Należy przedstawić szczegółowe wyjaśnienia dotyczące negatywnego wpływu na twoje codzienne życie, czynności zawodowe i / lub stan psychiczny lub emocjonalny, jeśli przepisane leczenie nie zostało podane.

Powiedzmy, że masz silny ból pleców z powodu starej kontuzji. Twoja polisa nie obejmuje operacji, ponieważ twój stan nie jest ani groźny, ani niebezpieczny dla twojego życia. Obejmie ona sposoby leczenia bólu, fizykoterapię i zaopatrzenie, takie jak klamra.

Narażenie na potencjalne ryzyko (uzależnienie od tabletek przeciwbólowych), obniżenie jakości życia (utrata mobilności), niezdolność do wykonywania pracy (nie może siedzieć ani prowadzić) lub pojawienie się nowych powiązanych stanów (depresja) miałaby szansę powodzenia. Dokumentacja medyczna musiałaby wykazywać wyraźnie nietypowe i poważne okoliczności uzasadniające przepisane podejście.

3. Odwołanie oparte na FDA

Wkraczamy teraz w świat, w którym niezbędna jest współpraca ze strony lekarza.

Jeśli twoje leczenie zostało odrzucone jako "niefabryczne" (niezatwierdzone przez FDA) lub niewłaściwe dla twojej diagnozy, jest mało prawdopodobne, aby wygrać odwołanie, chyba że zostanie przedstawiona wysoce techniczna dokumentacja kliniczna. Wiele wyspecjalizowanych źródeł w USA jest dostępnych tylko dla lekarzy, a wyszukiwanie informacji pomocniczych w innym miejscu sprawdzi twoje umiejętności badawcze i językowe.

Jeśli przepisane leczenie ma udowodnione i skuteczne stosowanie poza granicami swojego kraju za granicą, w badaniach leków w Stanach Zjednoczonych (co najmniej w etapie II) lub w ramach badań recenzowanych, może być przedmiotem rozważań. Jeśli literatura potwierdzająca decyzję lekarza została opublikowana w czasopismach medycznych, może być zlokalizowana z renomowanych źródeł lub jest wymieniona w kompendiach NCCN dotyczących leku ("Biblia lekarstw"), twoje ubezpieczenie może być przekonane do tego, aby je pokryć.

Twój lekarz musi mieć uzasadnienie i być gotowym do przekazania szczegółów, artykułów i prac badawczych. Jego uzasadnienie, poparte faktami, powinno być szczegółowo opisane w dokumentacji medycznej, ponieważ nie ma ustalonych i standardowych wytycznych. Jeśli nie, zadaj sobie pytanie: na jakiej podstawie medycznej zostało przepisane leczenie?

Tego typu odwołania są rzadko podejmowane przez pacjentów ze względu na złożony charakter dowodów i ograniczony dostęp do zasobów.

Podsumowując

Zapisy od innych lekarzy, udokumentowany wpływ, szczegółowe wcześniejsze zabiegi i ich wyniki powinny znaleźć się w pliku na wykresie. Zasada Medicare dla płatności jest "Jeśli nie jest w dokumentacji medycznej, nie miało to miejsca." Każdy inny ubezpieczyciel podąża za tym rozumowaniem. O ile nie zauważył tego członek służby lekarskiej, lub jeśli nie masz pisemnego dowodu, twierdzenie, że to niewiele znaczy. Stare wyjaśnienia korzyści przyniosłyby, podobnie jak wydruk historii z apteki. List od kogoś w biurze lub list niepodpisany przez lekarza nie ma żadnej wartości.

Pamiętaj: Złożenie odwołania wymaga dwóch rzeczy. Musisz dokładnie określić, dlaczego roszczenie powinno zostać ponownie przetworzone lub odrzucone, i musisz udowodnić swoją rację tak dużą ilością uzasadnionych dokumentów, jak tylko możesz.