Co to jest fakturowanie salda?

Wygląda na to, że ta strona może być nieaktualna. Odwiedź centrum zdrowia Investmentmatome, gdzie znajdziesz najnowsze treści.

Jeśli miałeś niefortunne doświadczenie otrzymania niespodziewanie dużego rachunku za usługi medyczne, być może musiałeś się dowiedzieć, co oznacza fakturowanie salda. Bilans rozliczeniowy występuje wtedy, gdy pacjenci są obciążani różnicą między całkowitymi opłatami naliczanymi przez dostawcę (tj. Kwotą, którą lekarz lub inny usługodawca pobierał za otrzymaną usługę) i jaki był twój plan ubezpieczenia zdrowotnego dozwolony i opłacony. Ta praktyka rozliczeniowa najczęściej występuje, gdy otrzymujesz usługi poza siecią.

Dlaczego ma miejsce fakturowanie salda?

Zacznijmy od lekcji historii. Przed rozwojem zarządzanych planów opieki w latach 70-tych dominującym typem ubezpieczenia zdrowotnego były plany zdrowotne "odszkodowania". Plany te działały w następujący sposób: Pacjenci płacili lekarzom lub szpitalom bezpośrednio za ich opiekę i zgłaszali roszczenia do ich "zdrowotnego" planu zdrowotnego do refundacji. Plany nie zawsze płacą pełną kwotę, więc pacjenci pozostawali z saldem.

Nowa generacja ubezpieczeń zdrowotnych przyniosła zarządzanym organizacjom opieki, w których dostawcy zaczęli zawierac umowy bezpośrednio z planami zdrowotnymi i zgodzili się na udzielanie rabatów na ich ceny w zamian za większą liczbę pacjentów i szybsze płatności. Umowy te ograniczały zdolność usługodawcy do naliczania pacjentom więcej, niż wynikałoby to z planu - w dużej mierze poprzez to, co określa się mianem klauzul "nieszkodliwych". Oznacza to, że umowy między zakładami ubezpieczeń zdrowotnych a dostawcami nie zezwalały usługodawcom na wystawianie rachunków pacjenta za opłaty wykraczające poza to, co zakontraktowano dla danego planu ubezpieczenia zdrowotnego - poprawka dla problemu, który widzieliśmy z planami odszkodowań, w których pacjenci pozostawali z pozostałymi saldami, nawet z ubezpieczeniem.

Problem występuje w przypadku opieki poza siecią. Dostawcy ci nie są objęci tymi samymi wymaganiami umownymi, ponieważ zdecydowali się nie być włączeni jako dostawcy wewnątrz sieci. W przypadku braku ograniczeń nałożonych przez państwo mogą one pobierać opłatę do wysokości określonej kwoty. Twoje ubezpieczenie zdrowotne może "pozwolić" i spłacić pewną sumę opłat, a wszelkie pozostałe saldo poza wypłaconą kwotą pozostawia ci do zapłacenia - stąd określenie "saldo fakturowania".

Jeden przykład

Załóżmy, że twoje ubezpieczenie zdrowotne obejmuje 100% dozwolonych opłat za opiekę w sieci, ale tylko 50% za opiekę poza siecią. Masz procedurę obrazowania wykonaną w obiekcie poza siecią, a dostawca obciąży Cię kwotą 2000 $. Twoje ubezpieczenie zdrowotne "zezwala" tylko 400 $ na zabieg.

Odkąd wyszedłeś z sieci, twoje ubezpieczenie płaci tylko 50% z dozwolonych opłat w wysokości 400 USD, pozostawiając ci 200 $ odpowiedzialności. Jednak dostawca nadal oczekuje, że otrzyma pełne 2 000 USD, które zostały naliczone, zwiększając całkowity rachunek o 2000 USD minus 400 USD lub 1600 USD. Dlatego w efekcie zapłacisz 1800 $ za skanowanie.

Dlaczego ten problem stanowi rozliczenie salda?

• To skomplikowane. Jak pokazuje powyższy przykład, fakturowanie salda może utrudnić przewidywanie kosztów out-of-pocket. Gdy przedstawiono podobny przykład, mniej niż 16% Amerykanów prawidłowo obliczyło swoje spodziewane wydatki z opieki spoza sieci, zgodnie z Kaiser Family Foundation. Przepisy dotyczące rozliczania salda różnią się w zależności od państwa.
• Pozostawanie w sieci nie zawsze jest łatwe. Oczywiście, znalezienie lekarza na wizytę profilaktyczną, który jest w sieci, może nie być aż tak skomplikowane. Ale jeśli chodzi o awaryjną, a nawet zaplanowaną procedurę, która obejmuje wielu lekarzy i placówki, możesz nawet nie wiedzieć, że wychodzisz z sieci. Na przykład anestezjolog lub chirurg, który przychodzi, by podać drugą opinię, może nie być w sieci, nawet jeśli jest to główny chirurg. Jeśli twoja procedura obejmuje pracę laboratoryjną lub patologiczną, wiele szpitali prześle próbki do grup zewnętrznych, które mogą ale nie muszą być w sieci.
• Opłaty różnią się znacznie. Konsumenci stoją w obliczu nieprzejrzystego systemu ustalania cen z szeroką gamą opłat od jednego dostawcy do drugiego. Na przykład jedno badanie Investmentmatome Health wykazało, że szpitale mogą naliczać do 50 razy więcej za tę samą procedurę. Bilans rozliczeniowy wystawia pacjentów na pełną moc nieprzewidywalnego systemu fakturowania.
• Sieci stają się coraz mniejsze. Podczas gdy nie jest jasne, ilu pacjentów szuka opieki poza siecią, badanie przeprowadzone w 2006 roku przez California Healthcare Foundation wykazało, że każdego roku 11% pacjentów wychodzi poza sieć. Ustawa o przystępności cenowej przyczyniła się do powstania wąskich sieci dostawców, potencjalnie zwiększając wykorzystanie usług spoza sieci.
• Out-of-pocket maksymy z Affordable Care Act mają zastosowanie tylko do opieki w sieci. Out-of-pocket maksymalne są pozytywne, ponieważ pomagają chronić Cię przed kosztowną opieką medyczną, ale nie mają zastosowania do opieki poza siecią. Oznacza to, że możesz otrzymać dziesiątki tysięcy za rachunki medyczne, a twoja firma ubezpieczeniowa nie będzie ponosić odpowiedzialności.

Czy naliczono saldo? Oto kilka opcji:

• Odwołaj się do swojego ubezpieczenia, aby uzyskać dodatkowe ubezpieczenie. Oto wskazówki dotyczące odwołania odmowy ubezpieczenia zdrowotnego.
• Negocjuj z dostawcami, aby uzyskać zniżkę lub, jeśli rozliczenie salda jest nieuzasadnione, pełne umorzenie.
• Odwołaj się do zewnętrznej zewnętrznej komisji odwoławczej. Jeśli twoje ubezpieczenie i usługodawcy odmawiają pomocy, rozważ pójście do rządu.

Zdjęcie w bilansie dzięki uprzejmości Shutterstock.