Wskazówki dotyczące odwołania odmowy ubezpieczenia zdrowotnego

Kiedy potrzebujesz pomocy medycznej, ostatnią rzeczą, której potrzebujesz, jest martwienie się o to, czy ubezpieczenie zdrowotne to pokryje. Niestety, twoje roszczenie medyczne może zostać odrzucone z wielu powodów. Na szczęście możesz się wycofać, aby firma ubezpieczeniowa odwróciła decyzję.

Twoje prawo do odwołania od odmowy roszczenia zostało rozszerzone na mocy ustawy Affordable Care Act. Teraz Twoja firma ubezpieczeniowa ma obowiązek poinformować Cię, dlaczego odmówiono Ci roszczenia, a do odwołania masz maksymalnie sześć miesięcy.

" WIĘCEJ: 5 powodów, dla których twój plan ubezpieczenia zdrowotnego odmówi Twojego roszczenia medycznego

Możesz zmaksymalizować szanse, że odwołanie się powiedzie, postępując zgodnie z tymi wskazówkami.

1. Sprawdź, dlaczego roszczenie zostało odrzucone

Zanim będziesz mógł walczyć z odmową roszczenia, musisz zrozumieć, dlaczego odmówiono jej. Twoje wyjaśnienie korzyści (EOB), standardowy formularz wysyłany przez firmę ubezpieczeniową za każdym razem, gdy twoje roszczenie zostanie zatwierdzone lub odrzucone, używa kodów do wyjaśnienia, w jaki sposób firma dotarła do swojej decyzji. Większość EOB dostarczy również klucz do kodów, dzięki czemu możesz dowiedzieć się, co one znaczą. Jeśli nadal nie masz pewności, dlaczego roszczenie zostało odrzucone, zadzwoń do firmy i zapytaj. Masz prawo do tych informacji, a ubezpieczyciel ma obowiązek wyjaśnić to w terminach, które możesz zrozumieć.

2. Najpierw wyeliminuj łatwe problemy

Czasami Twoje roszczenie zostało odrzucone tylko z powodu błędu wprowadzania danych, takiego jak błędna nazwa, numer identyfikacyjny ubezpieczenia lub zła data usługi. Przeczytaj uważnie całą dokumentację firmy ubezpieczeniowej i poszukaj błędów. Jeśli znajdziesz taki, poproś firmę ubezpieczeniową, aby to poprawił, zanim przejdziesz dalej. Jeśli wystąpił błąd ze strony twojego dostawcy usług medycznych, poproś ją o naprawienie problemu i ponowne złożenie wniosku.

3. Zbierz swoje dowody

Upewnij się, że masz wszystkie dowody wskazujące, że usługi, które chcesz pokryć, są medycznie konieczne. Skierowania, recepty od lekarza i wszelkie istotne informacje na temat Twojej historii medycznej mogą pomóc w zaopiniowaniu twojego wniosku za drugim razem. Ty lub twój lekarz będziecie chcieli również odnieść się do biuletynu polityki medycznej lub wytycznych dotyczących leczenia, które otrzymaliście. Są one często dostępne online na stronie internetowej twojego planu opieki zdrowotnej.

4. Złóż odpowiednią dokumentację

Być może będziesz musiał napisać list do swojej firmy ubezpieczeniowej. Jeśli tak, pamiętaj o podaniu numeru wniosku i numeru na karcie ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak Twoje roszczenie może zostać szybciej przetworzone, jeśli skorzystasz ze standardowego formularza odwołania od firmy ubezpieczeniowej. Wyjaśnienie otrzymanych świadczeń powinno zawierać informacje, jak odwołać się od decyzji, lub możesz zadzwonić bezpośrednio do swojej firmy ubezpieczeniowej i dowiedzieć się, jak złożyć odwołanie.

5. Zachowaj porządek

Firma ubezpieczeniowa ma swój wewnętrzny system śledzenia roszczenia medycznego i wszelkich kolejnych odwołań. Musisz być tak zorganizowany, aby mieć pewność, że śledzisz wszelkie szczegóły, które mogą mieć znaczenie. Przechowuj wszystkie papiery w jednym miejscu i rób ostrożne notatki podczas każdego połączenia telefonicznego z firmą ubezpieczeniową. Poproś o nazwisko i stanowisko osoby, z którą rozmawiasz, i zapisz datę rozmowy oraz kolejne kroki. Powinieneś także poprosić o tzw. "Numer referencyjny połączenia", a jeśli zostało złożone odwołanie, uzyskaj "numer obrazu dokumentu". Te informacje pomogą Ci zbudować twoją sprawę i sprawią, że następny agent obsługi klienta, z którym rozmawiasz, może szybko uzyskaj dostęp do wszystkich niezbędnych plików, aby pomóc Ci przesunąć proces odwołania do przodu.

6. Zwróć uwagę na oś czasu

Łatwo jest zadzwonić do firmy ubezpieczeniowej, a potem zapomnieć o tym, ale trzeba się z tym skontaktować. Skonfiguruj system, aby przypomniał sobie, że chcesz go wykonać. Jeśli agent obsługi klienta poinformuje cię, że zamierza ponownie przesłać roszczenie, a jego przetworzenie zajmie około tygodnia, zrób notatkę w kalendarzu, aby oddzwonić w ciągu tygodnia, aby sprawdzić status. Prawdopodobieństwo przeniesienia roszczenia przez firmę jest większe, jeśli zastosujesz delikatną presję.

7. Nie strzelaj do posłańca

Odrzucenie roszczenia jest przerażające. Jeśli czekasz na wstępne zatwierdzenie, zanim będziesz mieć testy lub niezbędną procedurę, może być jeszcze gorzej. Ale nie zapominaj, że osoba po drugiej stronie telefonu prawdopodobnie nie jest osobą odpowiedzialną za odmowę roszczenia. Może być cennym sprzymierzeńcem, więc potraktuj ją z uprzejmością i szacunkiem. Jeśli się denerwujesz, wyjaśnij, że jesteś bardzo zaniepokojony swoją sprawą, ale wiesz, że to nie jej wina.

8. Przejdź do następnego poziomu

Do tej pory odwoływałeś się od decyzji bezpośrednio do swojej firmy ubezpieczeniowej. Ale jeśli twoje żądanie zostanie odrzucone po raz drugi, możesz mieć jeszcze jedną szansę na zmianę zdania. Ustawa o przystępności cenowej wymaga, aby państwa ustanowiły proces zewnętrznej oceny odmowy roszczeń medycznych. Sprawdź stronę Centers for Medicare i Medicaid Services, aby sprawdzić, czy Twoje państwo wdrożyło nowe wytyczne.

9. Przyspiesz tempo

Jeśli pilnie potrzebujesz pomocy medycznej, możesz nie być w stanie czekać na proces wewnętrznej apelacji firmy. "Możesz złożyć przyspieszoną apelację, jeśli harmonogram standardowego procesu odwoławczego poważnie zagroziłby Twojemu życiu lub możliwości odzyskania maksymalnej funkcjonalności", mówi Healthcare.gov. W takich przypadkach należy jednocześnie złożyć wewnętrzne i zewnętrzne odwołania.Jeśli jesteś zbyt chory, aby samodzielnie zająć się tym, lekarz może złożyć odwołanie w Twoim imieniu.

Formularz roszczenia ubezpieczeniowego za pośrednictwem Shutterstock.