Co to jest wyjaśnienie korzyści (EOB)?

Po wizycie u lekarza większość osób otrzymuje wyjaśnienie korzyści lub EOB ze swojej firmy ubezpieczeniowej. Ale co to jest? Zwykle jest oznaczony "nie rachunkiem", ale wygląda jak jeden. Jeśli otrzymałeś EOB i początkowa reakcja była zamętem, nie jesteś sam. Oto zestawienie typowego EOB.

Informacje na górze twojego EOB

W górnej części EOB znajduje się adres i numer telefonu obsługi klienta Twojej firmy ubezpieczeniowej, dzięki czemu możesz dzwonić do nich z pytaniami. W górnej części znajduje się również imię i nazwisko, nazwa głównego posiadacza polisy oraz numer identyfikacyjny pacjenta (ID). Jeśli jesteś głównym ubezpieczającym, twoje nazwisko może być tam dwa razy.

Druga część na górze to informacje na temat twojej służby zdrowia. W wielu przypadkach będzie to lekarz, ale jeśli wykonano obrazowanie lub pracę w laboratorium, może to być nazwa obiektu. Ta sekcja będzie również zawierać datę procesu i numer roszczenia. Numer roszczenia nie jest numerem dowodu osobistego ani numerem polisy, ponieważ każda usługa obciążona ubezpieczeniem zdrowotnym ma inny numer roszczenia. Data procesu to dzień, w którym ubezpieczenie finalizuje decyzję w sprawie roszczenia.

Informacje w treści Twojego EOB

Poniżej informacji identyfikujących twoja firma ubezpieczeniowa zazwyczaj zawiera krótkie zestawienie lub tabelę podsumowującą roszczenie. Stół jest zagmatwany, więc przejdźmy do niego szczegółowo. Należy pamiętać, że firmy ubezpieczeniowe nie organizują swoich tabel EOB w ten sam sposób, więc kolumny, które widzisz, mogą znajdować się w innej kolejności niż tutaj.

Data serwisu: Każda linia zwykle zaczyna się od daty doręczenia - w dniu, w którym widziałeś lekarza lub kiedy wykonano zabieg. Jeśli twój EOB jest dla procedury ambulatoryjnej, każda linia będzie miała tę samą datę. Ale jeśli zostałeś przyjęty do szpitala i zostałeś na noc lub jeśli miałeś złożoną serię usług, może być więcej niż jedna data na liście.

Medyczne kody rozliczeniowe: Każda otrzymana usługa jest identyfikowana za pomocą kodu, który określa sposób naliczania opłat. Istnieją cztery rodzaje kodów, które mogą pojawić się na Twoim EOB.

• Kody HCPCS: pięć liczb, które identyfikują zasoby i leki używane podczas wizyty ambulatoryjnej. HCPCS to wspólny system kodowania procedur zdrowotnych.
• Kody CPT: pięć liczb używanych do identyfikacji procedur lub testów wykonywanych przez dostawcę. CPT oznacza bieżącą terminologię proceduralną. Kody CPT są częścią HCPCS.
• Kody ICD-9: System kodów przypisanych do każdej diagnozy i procedury. Kody ICD-9 pochodzą z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Dziewiąta Rewizja.
• Kody przychodów: System identyfikujący lokalizację procedury lub usługi szpitala oraz kwotę dolara związaną z procedurą. Kody przychodów są dołączone do pozostałych trzech kodów i pomagają grupować podobne obciążenia.

Ważne jest, aby pamiętać, że nie każdy EOB będzie miał wszystkie cztery kody. Jeśli Twój EOB jest dla roszczenia szpitalnego, będzie miał kody procedur ICD-9, kody diagnostyczne ICD-9 i kody przychodów. Jeśli funkcja EOB jest przeznaczona dla usług ambulatoryjnych, będzie miała tylko kody diagnostyczne HCPCS, CPT i ICD-9.

Miejsce świadczenia: Ten kod identyfikuje obiekt, który odwiedziłeś. Twoja firma ubezpieczeniowa może nie obejmować niektórych procedur, chyba że są wykonywane w określonym otoczeniu, takim jak szpital lub placówka opieki pilnej.

Wysokość opłaty: Jest to kwota, którą twój dostawca obciążył Twoją firmę ubezpieczeniową. To właśnie zostałbyś obciążony, gdybyś nie miał ubezpieczenia zdrowotnego.

Dozwolona kwota: Jeśli usługodawca znajduje się w Twojej sieci ubezpieczeniowej, jest to kwota za każdą usługę, która została uzgodniona przez Twoją firmę ubezpieczeniową i świadczeniodawcę opieki zdrowotnej. Jeśli linia jest pusta dla tej kolumny, twoje ubezpieczenie prawdopodobnie nie obejmuje tej usługi.

Nie objęta kwota: Jest to kwota, którą twoje ubezpieczenie nie zapłaci za usługę. Jeśli jest równa tej opłacie, twoje ubezpieczenie prawdopodobnie nie obejmuje tej usługi.

Kod powodu: Ten kod wyjaśnia, dlaczego usługa nie była objęta ani jak została przetworzona. Kody przyczyn są zwykle na oddzielnej stronie lub po tabeli EOB.

Copayment lub Copay: Stała kwota, którą płacisz z góry za każdą usługę. W przypadku wielu usług jest to jedyna kwota, za którą odpowiadasz, i prawdopodobnie zapłaciłeś, gdy ją otrzymałeś. Współpłacenie nie wlicza się do twojego odliczenia.

Odliczenie: Kwota, którą płacisz przed planem, obejmuje usługę. Odliczenie może nie dotyczyć każdej usługi. Niektóre usługi mogą być objęte gwarancją, a Ty będziesz ponosić odpowiedzialność tylko za ich spłatę. Będziesz odpowiedzialny za usługi, które nie są objęte twoim planem opieki zdrowotnej, a te płatności nie idą w kierunku twojego odliczenia.

Kwota lub procent pokrycia: Jest to procent twojego ubezpieczenia dla dostawcy sieci. Nie wszystkie EOB mają tę kolumnę, ponieważ zazwyczaj jest ona ustalona dla dostawców wewnątrz sieci i wyjaśniona w podsumowaniu korzyści.

Wielkość płatności: Kwota w dolarach, którą twoja firma ubezpieczeniowa zgadza się zapłacić twojemu dostawcy. W większości przypadków dokonali płatności, zanim otrzymasz swój EOB.

Z powodu pacjenta: Kwota, którą jesteś odpowiedzialny za zapłacenie usługodawcy. Jeśli kwota jest równa kwocie płatności, a już ją zapłaciłeś, koszty zostały pokryte z tytułu tej usługi przez Ciebie i Twoją firmę ubezpieczeniową.Jeśli jest to więcej niż spłata, lub nie zapłaciłeś już dostawcy usługi kurierskiej, powinieneś spodziewać się rachunku od usługodawcy.

Wyjaśnienie korzyści poprzez Shutterstock.